ケアプラン(介護サービス計画書)とは？

介護保険

ケアプラン（介護サービス計画書）とは、介護を必要とするご本人やそのご家族の現状や希望を考慮し、支援の方針や課題、提供される介護サービスの種類と内容をまとめた計画書のことです。ケアプランは大きく分けると「居宅サービス計画」「施設サービス計画」「介護予防サービス計画」の３種類に分かれています。

居宅サービス計画書

住み慣れた自宅で自分らしい生活が継続できるように、ご本人やご家族のご希望、介護保険サービス、地域の社会資源などを組み合わせて、最も適切な支援を受けるために作成される計画書の事です。ご本人やご家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、支援を受けるサービスの種類や内容、頻度、期間、週間予定表、利用料金などが記載されています。対象者は要介護1～要介護5と認定された方です。

施設サービス計画書

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）や介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院などの施設サービスを利用するために作成される計画書です。ご本人やご家族の意向、自分らしい生活が送れるようにするための支援内容や目標などが記載されています。居宅サービス計画書同様に、対象者は要介護1～要介護5と認定された方です。ただし、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）は、原則として要介護3以上の認定を受けた方でないと入所することができません。

介護予防サービス計画書

要支援1または要支援2の認定を受けた方を対象としています。要支援1・2と認定された方は、介護予防サービスや介護予防・生活支援サービス事業を利用する事になります。お住まいの地域にある、地域包括支援センターが中心となり、要支援から要介護になることを防ぎ、住み慣れた地域でいつまでも自立した生活を続けていくために最も適切な支援を記載した計画書の事です。

ケアプランの作成

ケアプランは、ケアマネジャー（介護支援専門員）がご本人とご家族の状況をアセスメント（情報収集・課題分析）した上で作成します。ケアプランの作成は介護報酬でまかなわれるため、ご本人の自己負担はありません。一方で、ご本人やご家族、支援者がケアプランを作成することもできます。これは「セルフケアプラン(自己作成ケアプラン)」と呼ばれています。居住地の市区町村の窓口で必要な書類を入手・作成し、手続きが完了すれば介護保険サービスが受けられるようになります。

ケアマネジャー(介護支援専門員)とは？

介護の知識を幅広く持った専門職です。「要介護者や要支援者からの相談に応じるとともに、要介護者や要支援者が心身の状況に応じた適切なサービスを受けられるよう、ケアプランの作成や市町村・サービス事業者・施設等との連絡調整を行う者であって、要介護者や要支援者が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門的知識・技術を有するものとして介護支援専門員証の交付を受けた者。」と定義されています。

ケアプラン作成の流れ

ケアマネジャーは一般的に下記の流れでケアプランを作成します。

インテーク
ご本人やご家族と最初の面談。ご希望や困りごとを対面もしくは電話で確認します。
アセスメント
ご本人の自宅に訪問して介護状況や健康状態などの情報収集をしたうえで課題分析を行います。
ケアプラン原案作成
サービス担当者会議
ご本人、ご家族、ケアマネジャー、介護サービス提供事業者、主治医など関係者が集まり、作成したケアプラン原案の内容精査を行います。
ケアプラン原案の修正・再提案・同意
ケアプランの交付・介護サービスの実施
モニタリング・評価

自分でケアプランを作成する場合

自分でケアプランを作成する場合も基本的には同じ流れで行います。ただ情報収集や複雑な事務手続きをすべてご自分で行う必要があります。サービスの利用が開始してからも、サービス事業者と直接連絡を取って予定の調整や、毎月のサービス利用実績の自治体への提出などが必要です。セルフケアプランを検討している場合、作成方法やメリット・デメリットなどをよく理解し、自分に合った方法を選択する事が大切です。

ケアプランを作成する上での注意点

ケアマネジャーに任せきりにしない

ケアマネジャーにケアプランの作成を依頼する場合は、任せきりにしないことが大切です。
ケアプランはご本人一人一人の状況を考慮し、適切な介護サービスを提供するために欠かせない大切な計画書です。ケアマネジャーとの面談では、今困っていることや今後どんな生活を送りたいかの現状や要望等、できるだけ具体的に伝えてしっかり把握してもらうことが大切です。そのためにはケアマネージャーと信頼関係を築くことが大切となります。うまく要望が伝わらない、納得できるケアプランを作成してくれないなど不満に感じることがあれば、ケアマネジャーの変更を検討してみるのもひとつの方法です。

ケアプランを見直す

ケアプランの見直し（モニタリング）は常に必要です。月1回以上、ケアマネジャーがご本人の自宅を訪問して健康状態や生活状況などを確認します。サービス開始後に見えてくる課題もあるため、内容の変更が必要になることもあります。また、要介護度が変わった場合やご家族の介護力に変化が起こった際もケアプランの作り直しが必要となります。

まとめ

介護はゴールが見えず、長期的な視野をもって考える必要があり、不安を抱えられている方も多い事でしょう。ケアプランは、ご本人やご家族が頑張りすぎない介護支援と自立した生活の実現を目指し、ケアマネジャーとよく相談して作成することが大切です。自分に合ったサービスを受けるためにはケアマネージャーに任せきりにせず、自分の意見をはっきりと述べることも重要です。そのためにはケアマネージャーとの確かな信頼関係を築くことも大切となります。

一人ひとりの状態や希望により、必要な介護サービスは異なります。心身の状況を理解し、ご本人やご家族に寄り添ったプランを作成することが、よりよい介護支援が行われるための重要なポイントになります。